保险公司用AI推翻医生诊断拒赔医疗费，就为省钱？（组图）

众所周知，在美国上医保，是一件混乱、昂贵且麻烦的苦差事。

作为世界上唯一一个超级大国，美国却是没有全民医保的。国内以商业保险为主，公费保险为辅，覆盖率只能说差强人意。

直到2019年，美国仍有2960万人是没有医保的，这相当于全美人口的9.2%。

（示意图）

有医保的这90%多，也不是就高枕无忧了，

因为商业保险公司毕竟是“商业”二字开头，有时候真的没有那么可靠......

2022年5月5日，91岁的吉恩·洛肯（Gene Lokken）在家中摔倒。老人骨质较为疏松，腿骨和脚踝均发生骨折。

在医院住了六天后，他被转移到护理中心，又花了一个月逐渐恢复。医生说他的情况有所好转，可以开始物理治疗了。

对老人来说，物理治疗注定是一个漫长的过程，

然而仅在19天之后，他的保险公司

UnitedHealth

就拒绝再支付治疗费了。

（示意图）

UnitedHealth向老人的家人发出一封拒绝信，称：

“他没有严重的医疗问题，因此不再需要额外的物理治疗，而且他已经能自己进食，在卫生和仪容方面也不太需要帮助了。”

问题是，保险公司又不是医生，凭什么下这个结论？

医生和治疗师的看法明明很统一，老人的肌肉功能仍然“麻痹且虚弱”，也就是说应该继续治疗。

家人很愤怒，向保险公司提出异议，但也被对方驳回，无奈下只得自掏腰包，直到今年7月17号老人过世。

这家人在买了保险的情况下，仍多花了15万刀。

（UnitedHealth总部）

类似的，去年10月，74岁老人戴尔·特茨洛夫（Dale Tetzloff）突发中风，

住院治疗后，医生将其转到一家专业的护理院，说他需要至少100天的后续护理。

仅仅住了20天，UnitedHealth便拒绝继续付款。

他的家人给UnitedHealth连续发了两次异议，在第二次，经NaviHealth（UnitedHealth的子公司）的医生审查后，保险公司同意继续付款。

然而好景不长，住到第40天时，保险公司再度停了付款，并且拒绝给出理由。

家人又尝试发出异议，可这次再怎么试也没成功。

十个月后，也就是今年6月，老人被转移到养老院，四个月后便过世了。

总之从老人中风到去世这段时间，他的家人额外多花了约7万刀。

（示意图）

上周二，这两家人联合起来，将UnitedHealth告上了法庭。

他们还在寻找全美各地的数万名潜在受害者，打算进行集体诉讼。

在诉讼进行期间，有媒体对UnitedHealth展开了调查，而调查结果很大程度上和两家人的主张吻合——

公司使用了存在严重缺陷的AI算法来推翻医生的判断。

所以之前那个问题——保险公司凭什么推翻医生的结论？

答案是AI。

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UnitedHealth采用了一个叫“nH预测”的

AI系统

来估算病人需要多少后期护理，

具体原理是保密的，但据报道，它的主要功能就是估算，

通过在包含600万个病例的数据库中提取信息，来估算后期护理大致需要多久。

保险公司的人只需要将客户的年龄、生活状况、身体机能等信息输入进去，

AI就会自动给出一系列估计，包括客户的医疗需求是什么、出院日期在哪天......

（nH预测输出的结果）

然而根据该司前员工安柏·林奇（Amber Lynch）的说法，AI在很多方面是考虑不足的，

比如说它并不能预测医疗并发症，也不可能预测在疗养院里发生的事，

如果在疗养期间再度生病，它是做不到随时调整的。

它本身的预测就十分苛刻，患者往往在疗养院住不超过14天，就会收到拒保通知，

对比美国的公费医保（Medicare），患者住院三天，一般有权在疗养院享受长达100天的承保护理。

（示意图）

诉讼文书称，当患者或者医生要求查看AI生成的报告时，会被UnitedHealth以“

商业机密

”为由拒绝。

而且，如果医生执意反对AI做出的判断，UnitedHealth也会依然以AI为准......

早在2021年时，美国医疗系统所使用的AI就传出过“种族歧视”的丑闻：

美国黑人患上肾衰的概率是白人的四倍，然而在等待移植的名单上，黑人的排名往往远低于白人......

（“医疗算法正在让有色人种群体失望”）

有这样的先例在，也不知道UnitedHealth到底哪来的勇气如此相信AI。

实际上，根据媒体的调查，他家AI的错误率可能在9成以上......

很少会有客户会对拒保发出异议，但那些真的发了异议的人，有90%以上都成功了，

这说明他家的AI根本就不可靠.......

保险公司几乎不可能不了解这项数据，但他们仍然相信AI多过医生。

恐怕这背后的原因是：医生的判断太费钱，而AI能省钱。

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根据几个匿名前员工的爆料，自2020年UnitedHealth收购了NaviHealth后，

公司的重点就开始朝着绩效、指标转移了。

尽管AI有着明显的缺陷，但是在过去两年中，员工们得到的指示仍然是尽可能靠近AI的预测，

也就是尽早让患者出院，给公司省钱。

NaviHealth的高管， Patrick Conway甚至曾在公司的播客中公然宣称：

“通常来说，人们更喜欢呆在自家。所以如果他们去了疗养院，我们怎么才能让他们尽快出来呢？”

（来自NaviHealth官网）

人们出院越早，保险公司省钱越多，他作为既得利益者，根本没有资格说这句话。

说回员工方面。

根据外媒获得的文件，2022年，员工的考核指标是将患者在疗养院中的停留时间控制在AI预测的3%以内；

到2023年，考核变得更为苛刻，目标缩窄至1%。

考核完不成，就会面临处分乃至解雇，

实际上，前文提到的前员工安柏·林奇，就是因为没有完成考核才变成了“前”员工.......

（示意图）

不过她并不后悔，她说：

“在公司工作的最后一段时间里，我意识到我并没有在治愈他人，而成为了公司的一台赚钱机器。”

“这一切都不过是关于金钱和数据，患者的尊严被抹杀，我讨厌这样。”

此外，公司甚至会教员工怎么跟医生护士对抗，外媒拿到的一份培训手册上这样写道：

“如果疗养院不愿让管饲患者出院，员工应当指出，”

“根据医保的承保规则，饲管必须提供每日卡路里需求的26%及以上，才能被视为‘熟练服务’（才有报销资格）”

“如果护士接下来采用更宽泛的策略，争辩说患者离开会不安全，”

“那么员工就可以反驳说AI对病人出院的预测，是根据全美各地类似病人，调整了病情严重程度之后才作出的，”

“为什么这位病人就如此特殊呢？”

总之就是一套专业名词砸下去，砸到你晕头转向为止.......

（示意图）

如果这一套组合拳打完你仍打算提出异议，那么恭喜你，成功的概率超过9成，

但这也没什么值得开心的，因为公司会立即开始下一轮的拒保。

一位不愿透露姓名的员工表示：

“99.9%的时间里，我们都会立刻再拒保你一次。”

“没错，你是赢了，但你能得到啥呢？三四天的护理费？总有一次你的异议是会被拒的，因为他们就是想让你出局。”

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面对媒体铺天盖地的质询，UnitedHealth给出的回应是这样的：

“我们的预测工具仅作为参考，帮员工来告知患者方可能需要什么样的帮助和护理，并不真正用于确定承保范围，”

“相反，承保范围是合同条款及CMS承保规则（可理解为国家规范）规定的，这起诉讼没有任何法律依据，我们将积极辩护。”

的确，基层员工并没有权限决定拒保与否，那是由NaviHealth聘请的医生决定的，

但是医生们会得到基层员工的“建议”，而员工总归要面对考核......

问题来了——为什么专业的医生会需要保险员工的建议？？？这不外行指导内行么？

大概率还是因为公司无法用KPI束缚医生，无奈拐了这么一个弯......

（示意图）

目前诉讼仍在进行中，披露出的东西大概就这么多。

没人知道UnitedHealth究竟通过AI省了多少钱，据外媒估计每年能省几亿美元，但具体数字只能猜测。

有一件事是确定的——2022年，UnitedHealth的CEO总薪酬为2090万美元，

其余四位高管每人的年薪则在1000万至1600万美元不等。

这些钱加起来，足够支付成千上万名老人的疗养费了.......

希望老人的家人们能通过法律得到他们应得的正义吧.......