女子以肝为先天，治妇科病当首重治肝

“女子以肝为先天”见于叶天士《临证指南医案》。我从事中医临床多年，我的体会是，治妇科病当首重治肝。也就是说，妇科病与肝的因素非常密切。

关于治疗妇科病的次第，叶天士认为，首调奇经八脉，次调肝，再次调脾胃。他说：“奇经八脉固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。木病必妨土，故次重脾胃。”

我自己体会，“女子以肝为先天”是极有道理的，不但理论上讲的通，而且，验之于临床亦有良效。本文只就肝来论述女子的生理与病理。

从生理而言，肝与妇科的关系非常密切。简单来说有以下几点。

一则，肝主藏血

女子属阴，一生之中有经、带、胎、产的生理特点，无不以血为基础，因此中医有“女子以血为根本”之说。而女子在经、带、胎、产的过程中，数伤于血，因此女子患病，多表现为伤血耗精的病理特点。

以月经来例，月经能生成并排出，依赖肝的贮藏血液和调节血量的作用。若肝藏血功能失职，可引起月经过多、崩漏等疾病；若肝血不足，冲任脉虚，胞宫不能充盈，则多见月经后期、量少、闭经等证；若肝血不足，肝无所养则可见筋脉失养，血虚生风，风阳上亢出现头晕目眩、肢体抽搐的妊娠子晕、子痫等证。

就临床治疗崩漏来分析，与肝藏血功能失常有密切关系，由此可考虑用养血理肝法治疗崩漏。我的体会是，凡是月经过多，血泻不止，都当责之于肝是血泄过多，属于肝不藏血。

我的建议是，可考虑用四物汤为调经之主方，此方即能调畅肝主藏血的功能。

二则，肝主疏泄

肝主疏泄，能调畅气机，对于调节女子精神情志、气血运行和生殖机能都有着重要作用。

若肝失疏泄，会导致妇科疾病。比如，气机郁结，则血运不畅，可出现经行不畅、经迟、经闭等；肝气上逆，迫血妄行，又可月经过多、崩漏不止等症。

由此说，肝气的疏泄功能正常，则月经周期正常，经行通畅；若肝失疏泄，气机失调，则见月经周期紊乱，经行不畅，甚或痛经。

进一步说，女子要顺利怀孕，也要依赖肝主疏泄的生理功能。清代大医林佩琴说：“妇科首重孕育，孕育先在调经……所重尤在调肝”

叶天士自己重视调肝来治妇科病。比如，在《临证指南医案》一书中即记载了大量肝失疏泄所导致的各类妇科疾病病案。

试举一例：“经先期色变，肌腠刺痛，痛无定所，晨泄不爽利，从来不生育。由情怀少欢悦，多愁闷，郁则周行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹”，说明肝失疏泄则气血瘀滞不通，导致不孕。

又如：“怀妊将三月，肝气攻冲，胁痞，呕吐红痰”，叶天士认为怀孕后出现胁痞、呕吐、痰中有血，这些都是肝失疏泄，胃气上冲所致。

如何治疗呢？叶氏重视疏肝、养肝，在《临证指南医案》中有着大量运用逍遥散治疗的医案。叶氏说：“《局方》逍遥散固女科圣药，大意重在肝脾二经，以引少阳生气，上中二焦之郁勃可使条畅。”清代大医江涵墩在《笔花医镜》也说：“妇女之症……大要不离乎中情郁结者近是……主治之法，审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字，用四物汤、逍遥散之类可以得其八九。”

逍遥散是妇科名方，对于肝气不疏所致的各种妇科疾患都有良好的疗效。

三则，肝与冲任二脉

肝主藏血，是妇女经血之本，肝血充盈，藏血功能正常，可能下注血海，使冲任盛满，血海充盈。另外，肝主疏泄，调节一身之气机，任脉通畅赖肝气之条达，只有肝主疏泄正常，气机条畅，才能任脉通，太冲脉盛，月事以时下。因此，肝与冲任和月经、胎孕密切相关。

《内经》有谓：“冲为血海，任主胞胎”，冲任二脉在妇科中具有重要地位。

《内经》说：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”充分说明了女子月经来潮与否，胎孕正常与否与冲任二脉有着密切的联系。

明代大医张景岳也认为，冲任二脉是女子月经之本，《景岳全书》说：“经本阴血，何脏无之。唯脏之血皆归冲脉，而冲脉为五脏六腑之海，故云太冲脉盛，月事以时下，由此可见，冲脉为月经之本。”任脉通调，冲脉盛满，血海充盈是女子经、孕的必要条件。

清代大医徐灵胎说：“冲任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海，此皆血之所从生，胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，千条万绪，可以知其所起。”

从临床来看，我治疗卵巢功能失调引起的闭经、不孕症、卵巢早衰等疾病，重视从调理冲任入手施治。

我认为，调理冲任可以治疗妇科的许多疑难杂症。或补或泻，补则充养冲任之不足，泻则梳理冲任之碍滞，即能治妇科杂病。

《临证指南医案》有案云：“凡女人月水，诸络之血必汇集血海而下，血海即冲脉也，男子藏精，女子系胞。不孕，经不调者，冲任病也”，叶氏认为是冲任二脉失养才会导致不孕。

有些中药是入冲脉和任脉的，有调理冲任二脉之功。比如，入冲脉且补冲脉之气的有吴茱萸、巴戟天、枸杞子、甘草、鹿衔草、鹿茸、紫河车、苁蓉、紫石英、杜仲；补冲脉之血的有当归、鳖甲、丹参、川芎；降冲脉之逆的有木香、槟榔；固冲脉的有山药、莲子。

入任脉能补任脉之气的有鹿茸、覆盆子、紫河车；补任脉之血的有龟板、丹参；固任脉的有白果。

治冲任二脉病的专方，有龟鹿二仙胶、王孟英的温养奇经方。另外还有《济阴纲目》中所载有四物汤、茸附汤、断下汤、伏龙肝散、调生丸、秦桂丸等。今人亦喜用滋任益阴煎、通补奇经丸等。