遭遇心跳骤停时，什么急救方式最有效?

作 者 / 张 喵       来 源 / 华医网

导 语

一般认为心脏停搏超过5分钟就会造成大脑严重损伤或死亡，即使复跳也会遗留不同程度的后遗症，因此对于心脏骤停的抢救需要争分夺秒，而如何抢救也是医疗界热议的话题。

心脏骤停（cardiac arrest，CA）是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，导致有效泵血功能消失，引起全身严重缺氧、缺血或生命终止。临床上心脏骤停常表现为大动脉搏动和心音消失、意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大等，若不及时抢救极易导致死亡。一般认为心脏停搏超过5分钟就会造成大脑严重损伤或死亡，即使复跳也会遗留不同程度的后遗症，因此对于心脏骤停的抢救需要争分夺秒，而如何抢救也是医疗界热议的话题。

及时有效的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是救治心脏骤停患者的有效措施。自1992年美国心脏学会（AHA）修订了心肺复苏指南，提出了开通气道、人工呼吸以及心脏按压的“A B C三步曲”后，AHA多次根据最新研究成果对指南进行修订，以期达到最佳的患者预后。“A B C三步曲”大家都比较熟悉，那么在这之外需要关注的新进展都有哪些？

1.目标温度管理（targeted temperature management，TTM）可能改善患者远期预后？

未必。

TTM在国外已被广泛应用于心脏骤停患者的治疗，但在国内尚未普及，它指的是应用物理方法把体温快速降到既定目标水平，并维持在此温度，应用于心脏骤停患者是为了减轻患者神经系统损伤。而TTM已被临床试验证实可以改善患者预后，也被写入了心肺复苏指南。

但2015年一项纳入950例心脏骤停病例的多中心研究表明，在比较了33℃或36℃两种温度对心脏骤停患者长期认知功能和生活质量的影响后，研究者并没有得到阳性的结果。无论是生存者还是死亡者，其中位MMSE评分、中位IQCODE评分、MCS得分、PCS得分等均无单项的统计学差异。（MMSE：简易精神状态检查量表；IQCODE：老年人认知下降知情者问卷；MCS得分：精神健康总评得分；PCS得分：躯体健康总评得分）也就是说，尽管心脏骤停后的温度管理可能会提高生存率，却没有显著改善患者的认知和生活质量。

有学者在同期述评中指出，虽然单项得分均不能作为预测患者认知转归的指标，但此项研究可以给人们带来启发，我们需要更敏感且经过验证的标准化模式来判断心脏骤停患者的预后，而类似的纵向队列研究具有指导作用，可能会推动此领域的新进展。

2.胺碘酮能否改善院内存活率？

最新研究没有发现差异。

以往研究表明，胺碘酮可能有助于院外心脏骤停患者恢复自主循环并存活至入院，但2016年的一项随机双盲试验中，研究者纳入了3026名无脉性室速或顽固性室颤导致的院外心脏骤停患者，比较了胺碘酮、利多卡因及安慰剂的治疗效果差异，结果发现，胺碘酮、利多卡因和安慰剂三组患者院内存活率分别为24.4%、23.7%和21.1%，三组结果无统计学差异。因此提示，胺碘酮并未能提高无脉性室速或顽固性室颤导致的院外心脏骤停患者的院内生存率。

3.第二次除颤是否应该间隔一定时间？

虽已写入指南，但仍有争议。

2016年的一项研究分析了2004-2012年172家美国医院的心脏骤停患者，这些患者在第一次除颤后都接受了第二次除颤的尝试性治疗，而一部分患者的两次除颤几乎是“堆叠”式的（第一次除颤后立马进行第二次除颤），另一部分患者则在两次除颤期间进行胸外按压（目前指南推荐）。

但这项研究的结果却发现，指南中推荐的延迟除颤模式并未改善患者的生存率（延迟除颤组出院存活率24.7%，而“堆叠”式的为30.8%）。

有学者在同期述评中指出，虽然此项研究的范围较广、病例数较多，但主要着眼于患者的出院生存率，其结果可能会受到其它多方因素的干扰，因此相关结论仍需进一步的研究。

与此类似，一项大规模的临床试验为了研究对于心脏骤停患者早期应用肾上腺素的有效性，纳入了美国300多家医院的相关患者，比较了第一次除颤后2分钟内是否应用肾上腺素的两组患者的生存率。结果发现，第一次除颤后2分钟内应用了肾上腺素的患者其生存率没有改善，反而有所下降，因此，对于心脏骤停患者早期应用肾上腺素的有效性也收到了质疑。

值得注意的是，第一次除颤后2分钟内应用肾上腺素这一做法是不符合AHA指南的推荐的。指南中推荐的是在第二次除颤后2分钟内应用，而不符合指南做法的患者比例却高达51%，这一对指南缺乏依从性的现象提示相关领域负责人应重视和加强对最新指南的学习。

参考文献：

[1]心脏骤停后目标温度管理共识专家组.心脏骤停后目标温度管理专家共识[J].中华急诊医学杂志,2016,25(8):1000-1006.

[2]Irina D,Janneke H,Michael K,et al.Neurological prognostication after cardiac arrest and targeted temperature management 33°C versus 36°C:Results from a randomised controlled clinical trial[J].Resuscitation,2015,93:164-170.

[3]Bradley S M,Liu W,Chan P S,et al.Defibrillation time intervals and outcomes of cardiac arrest in hospital:retrospective cohort study from Get With The Guidelines-Resuscitation registry[J].Bmj,2016,353:i1653.

[4]Couper K,Perkins G D.Improving outcomes from in-hospital cardiac arrest[J].Bmj,2016,353:i1858.

[5]Kudenchuk P J,Brown S P,Daya M,et al.Amiodarone,Lidocaine,or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest[J].New England Journal of Medicine,2016,375(8):801-803.

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